Инородные тела среднего уха
Инородные тела среднего уха встречаются значительно реже. Это прежде всего металлические инородные тела, попадающие в полость среднего уха при травмах и ранениях (рис. 49, 50), частицы расплавленного металла. В таких случаях одновременно возникает ожог слизистой оболочки барабанной полости с последующим развитием гнойного воспаления. Мы наблюдали больного 37 лет с металлическим инородным телом среднего уха, которое осложнилось гнойным средним отитом. У больного, газо-электросварщика, во время работы кусок расплавленной окалины, попав в правый наружный слуховой проход, перфорировал барабанную перепонку и внедрился в слизистую оболочку барабанной полости. За помощью не обращался, так как боль в ухе через некоторое время утихла. Через 7 сут у больного появилось гнойное отделяемое из правого уха, и он обратился в поликлинику. При отоскопии в наружном слуховом проходе — гнойное отделяемое, барабанная перепонка резко гипере- мирована, отечна. В задних квадрантах — рваное перфорационное отверстие. На рентгенограмме в правой барабанной полости отмечается тень металлического инородного тела размерами 5X3 мм.
Больной наблюдался в течение 41 года
Один больной наблюдался в течение 41 года с инкапсулированным металлическим инородным телом — осколком гранаты. Ранение произошло во время Великой Отечественной войны. Осколок не причинял беспокойств д не вызывал заметных нарушений функции сердца. Больной вел активный образ жизни и от предлагаемого оперативного вмешательства отказался. В 1985 г. больной умер в результате прекращения сердечной деятельности во время сна. С учетом данных литературы и наших исследований мы разработали собственную классификацию инородных тел сердца и перикарда. 1 По форме: а) остроконечные; б) тупоконечные. 2 По причине: а) травматические; б) лечебные. 3 По отношению к полостям сердца: а) внутрисер- дечные; б) впутриперикардиальные; в) интрамуральные (внутристеночные). 4 По характеру материала: а) рентгеноконтрастные; б) не контрастирующиеся. 5 По наличию осложнений: а) осложняющие течение травмы или состояние больного; б) не осложняющие течение травмы. В классификации нашло отражение все разнообразие встречающихся вариантов инородных тел сердца и перикарда.
Локализационные схемы
Локализационные схемы А. И. Дашевского и А. А. Ватченко послужили основой для создания универсального локализатора. На профильной схеме Комберга в модификации А. И. Дашевского нанесены 5 контуров глаз (для размеров 22,5; 23,5; 24,5; 25,5; 26,5 мм). Это выгодно отличает схему от остальных, так как позволяет решить вопрос о положении осколка внутри глаза или за ним с учетом размера данного глаза. Размеры глаз в каждом конкретном случае можно легко определить с помощью ультразвукового метода. В локализаторе для миопических глаз самый внутренний контур соответствует эмметропическому шаровидному глазу, диаметр которого составляет 24,5 мм. Затем даны еще четыре контура, которые представляют полу- эллипсоиды вращения, соответствующие осевой близорукости 5, 10, 15 и 20 дптр. Итак, при поступлении больного мы проводим клиническое обследование; ультразвуковыми бесконтактными методами определяем размеры глазного яблока; выполняем рентгенологическое исследование по методу Комберга—Балтина, если позволяет состояние травмированного глаза; если среды прозрачны, инородное тело фиксировано на глазном дне, проводим периметрическую локализацию (табл. 2, 3). Из данных таблиц следует, что большой разницы в расстояниях от лимба до экватора заднего полюса, а также от экватора до заднего полюса с носовой и височной половин глаза нет. Эти данные взяты из фотоофтальмометрической картотеки нашей клиники. В некоторых случаях, когда оптические среды глаза помутнены, применяем методы трансиллюминации. Для удаления магнитных инородных тел существует целый ряд магнитов, которые применяют с 1977 г. В настоящее время используют постоянные магниты* ручные, мощные стационарные электромагниты. Наибольшее распространение получил постоянный магнит Бродского—Кальфа. Разработаны модели малогабаритных маг- питов другими авторами (Ф. Е. Фридман, 1970; И. И. Ло- гай, 1972).
Послеоперационную пневмонию мы наблюдали у 7 (4,8 %) больных
Послеоперационную пневмонию мы наблюдали у 7 (4,8 %) больных в возрасте от 19 до 49 лет. У 1 больного 31 года, оперированного по поводу ипородпых тел желудка и двенадцатиперстной кишки, была тяжелая двусторонняя пневмония. Причиной ее, возможно, было длительное, в течение 14 сут, пребывание металлического стержня длиной 20 см в желудке. У другого больного 19 лет пневмония развилась после диагностической лапа- ротомии. Остальные больные оперированы по поводу различных осложнений, обусловленных инородными телами пищеварительного канала, то есть они не прошли достаточного обследования и соответствующей предоперационной подготовки. Мы всецело разделяем мнение А. С. Сидо- репко (1983) о том, что частота послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от объема предоперационной подготовки. Среди профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития воспалительных заболеваний со стороны легких, важное место занимает активное ведение послеоперационного периода. После операций без дренирования брюшной полости мы разрешаем больным подниматься на 2-е—3-и сутки. Больным с дрепажами в брюшной полости можно подниматься только после удаления дренажей. До удаления дренажей назначаем активный постельный режим, лечебную гпмпастику, возвышенное положение в постели, дыхательную гимнастику. А. С. Сидоренко (1983) отмечает, что после операций на органах брюшной полости лечебная гимнастика и ранний активный режим способствуют улучшению общего состояния, предупреждению послеоперационных осложнений, уменьшению вероятности образования спаек в брюшной полости и стимуляции регенеративных процессов в зоне операционного поля. Лечебную гимнастику после операции проводят по периодам: I (ранний) — 2—5-е сутки; II (промежуточный) — 6—11-е сутки; III (поздний) — 12—14-е сутки и до выписки больного из стационара.
В последнее время
В последнее время в связи с широким применением антибиотиков даже при обусловленных инородными телами пищевода осложнениях летальные исходы наблюдаются редко и почти всегда связаны либо с поздней обращаемостью больных, либо с переоценкой значения антибиотиков и вследствие этого несвоевременно произведенным оперативным вмешательством. Из 980 больных, наблюдавшихся в JIOP-клинике по поводу инородных тел пищевода и их осложнений, умерли 6 (0,61 %). Основной причиной возникновения тяжелых осложнений, закончившихся летальным исходом, явились грубые травматические повреждения пищевода, возникшие при проведении эзофагоскопии под местной анестезией или же при попытках больного избавиться от проглоченного инородного тела путем самолечения. В связи с этим необходимо отметить абсолютную недопустимость проведения эндоскопических исследований под местной анестезией или без нее у беспокойных больных и детей, а также при наличии в пищеводе остроконечных инородных тел.
Под нотенцированным обезболиванием
Больному под нотенцированным обезболиванием с применст нием микроскопической оптики произведено эндоуральное удало- иие инородного тела. Им оказалась металлическая окалина массой 0,4 г. В послеоперационный период больной получал массивную противовоспалительную терапию. На 12-е сутки после оие- рацин явления острого гнойного среднего отита прошли. Перфорационное отверстие в барабанной перепонке закрылось. Симптоматика инородных тел среднего уха аналогична таковой при воспалительных заболеваниях: гнойное отделяемое, иногда с прнмесыо крови, шум, снижение слуха, головокружение и тошнота. Отсутствие данных о* попадании в ухо инородпых тел, наличие хронического воспаления наружного и средпего уха, неконграстность инородного тела не позволяют иногда своевременно установить диагноз. Инородное тело, маскируясь проявлениями хронического гнойного отита, может находиться в среднем ухе* длительное время (месяцы и даже годы) и выявляться только во время санирующей операции. В. А. Петраков (1985) сообщил о длительном (более 4 лет) пребывании металлического инородного тела в среднем ухе, проникшего вследствие травмы и случайно обнаруженного при общеполостной операции на ухе. Инородное тело вызвало обширные деструктивные изменения в барабанной полости и сосцевидном отростке.
Больной Г., 47 лет
Больной Г., 47 лет, произведена холецистэктомии. Операция протекала без осложнении. Рану зашили наглухо до дренажа. В это время операционная сестра сообщила, что недостает одной марлевой салфетки. Произведена релапаротомпя. Поиски салфетки длились 2 ч, то есть в 2 раза дольше, чем основная операция. Салфетка найдепа в прямокишечно-маточном углублении. Выздоровление. Тот факт, что из 27 оперированных нами больных ни *>дин не умер, мы объясняем явно неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода, свидетельствующим о развитии послеоперационного абсцесса или перитонита, являющихся императивом для срочной рела- паротомии. Пн один хирург не гарантирован от непреднамеренного оставления инородного тела в брюшной полости при выполнении осложненной операции (кровотечение, разлитой гнойный перитонит, другие технические трудности), хотя это обстоятельство ни в коей мере не снимает с него ответственности. Условий для оставления инородных тел в плевральной полости во время оперативных вмешательств горазда меньше ввиду ее анатомических особенностей. Однако такие случаи бывают. Мы располагаем 3 наблюдениями инородных тел, оставленных в плевральной полости (2 — в других лечебных учреждениях, 1 —в нашей клинике). Больной Ф., 38 лет, 13 лет назад оперирован в клинике Военно-медицинской академии по поводу абсцесса левого легкого. Произведена верхне-долевая лобэктомия. Обратился в нашу клинику по поводу гнилостного эапаха изо рта. Выполнены торако- томия по поводу бронхоэктатической болезни, субсегментарная резекция оставшегося легкого. Извлечена почти разложившаяся марлевая салфетка длиной 50 см. Выздоровление.
С 3—4-х суток после операции
С 3—4-х суток после операции больпому разрешают сидеть с опущенными ногами. По мере адаптации больного в таком положении комплекс упражнений дополняют {движения верхпих и нижних конечностей, полуповороты туловища, наклоны вперед). На 5—-6-е сутки, если нет противопоказаний, больного переводят в положение стоя. Лицам более молодого возраста можно вставать на 3—4-е еутки после операции. Наряду с вышеописанными мы широко применяем такие простые профилактические мероприятия, как гипервентиляцию легких по Д. П. Чухриенко, раздувание резиновых игрушек, выдох через трубку, опущенную в высокую бутылку с водой и т. п. При развившейся пневмонии, наряду с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, используем физиотерапевтические процедуры. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания, в значительной степени предупреждают и возникновение тромбоэмболических осложнений.
Индивидуальная реактивность организма
Индивидуальная реактивность организма, интоксика- щия, привыкание к наркотическим средствам и их дериватам, особенно лиц, находящихся в спецучреждениях, истощение первной системы — все эти факторы требуют строгого подхода к выбору и реализации премедикации. Предстоящая операция вызывает у больного чувство тревоги. Все пациенты знают, что не каждое оперативное вмешательство проходит удачно и возможны непредвиденные осложнения. На протяжении последних 10 лет сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии. Днепропетровского медицинского института (JI. В. Усенко, В. В. Фроленко, JI. А. Мальцева, С. М. Ермаков, С. М. Белаковская и др.) занимались изучением этой проблемы в возрастном аспекте. В результате исследования симпатико-адреналовой, гистаминреактивной, серо- тонинергической, калликреин-кининовой систем, центральной и периферической гемодинамики установлено, что выраженная эмоциональная реакция в связи с ожиданием операции вызывает изменения в организме еще в предоперационный период. Преимущественно это проявляется развитием тревожно-фобических и тревожно-депрессивных синдромов с нарушением центральной и периферической гемодинамики. Поэтому рациональная пре- медикация уменьшает стрессовую реакцию организма и обеспечивает более щадящее течение наркоза. Между тем в своей повседневной практической деятельности врачи- анестезиологи продолжают применять традиционную медикаментозную подготовку, включающую промедол, димедрол, дроперидол и атропина сульфат в возрастной дозировке, которая не уменьшает психофизиологических сдвигов, присущих предоперационной стрессовой ситуации и не устраняет неблагоприятного фона для протекания последующих этапов анестезиологического пособия. В состав премедикации, кроме классических средств (анальгетиков, антигистаминных, ваголитических), мы включали малые транквилизаторы (седуксен, реланиум) и антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин), назначая их на протяжении (если не было необходимости в неотложной операции) 3 сут.
Больной М., 8 лет
Больной М., 8 лет, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту с примесями зелени, вялость, боль в животе. Заболел накануне вечером, когда появилась боль в животе, стал, беспокойным. Указаний на травму не было. В клинике на основании анамнеза, клинической картины заболевании поставлен: диагноз острого аппендицита, перитонита. После кратковременной подготовки произведена лапаротомия. В брюшпой полости обнаружено до 1000 мл гемолизированной крови, разрыв селезенки. Выполнена спленэктомия, сопровождающаяся кровотечением. В послеоперационный период у ребенка держался парез кишечника, живот оставался болезненным, напряженным. Отмечалось забрасывание кишечного содержимого в желудок. На 5-е сутки произведена релапаротомия, обнаружено инородное тело (марлевая салфетка), перитонит. Брюшная полость промыта, дренирована. Выздоровление. Таким образом, в клинике хирургии детского возраста* также приходится встречаться с инородными телами пищеварительного канала различной этиологии и локализации, удаление которых в каждом конкретном случае требует строго индивидуального подхода.
Свежие комментарии